Waarom protocollen niet falen, maar gedrag wel verschilt

Rudolph Schutz, HES Bulk Terminal Amsterdam

Op een bulkterminal ligt alles vast. Werkinstructies, PBM-voorschriften, vergunningen, toolbox-onderwerpen — je kunt het zo gek niet bedenken of er is een protocol voor. En toch gebeurt het: twee ploegen die dezelfde taak net iets anders uitvoeren. Bijvoorbeeld: De ene ploeg meet standaard de gasconcentratie voordat iemand het ruim van een schip ingaat, de andere doet dat alleen “als het nodig lijkt”. Het protocol is voor beide hetzelfde. Het gedrag niet.

Dat verschil zie je pas echt scherp op het moment dat het misgaat, of bijna misgaat. Ik heb het recent nog meegemaakt bij een incident op de terminal, waarbij het dragen van de juiste PBM (persoonlijke beschermingsmiddelen) en het meten van de gasconcentratie het verschil maakten tussen een beheerste situatie en een gevaarlijke — niet omdat iemand niet wist wát er moest gebeuren, maar omdat het op dat moment ook echt gedaan moest worden. Niemand had daar een protocol voor hoeven verzinnen — dat lag er al. De vraag was of het op dat moment ook echt werd toegepast, onder tijdsdruk, door mensen die gewend waren net anders te werken.

Protocollen beschrijven het ideaalscenario

Een protocol is geschreven op een rustig moment, door iemand die de tijd had om na te denken over wat er zou kunnen gebeuren. Het werkt goed zolang de situatie gelijk is aan die aannames. Maar op de vloer verandert de context voortdurend: een lading die net anders reageert dan verwacht, een tijdsdruk die net dat ene extra controlemoment laat vervallen, een nieuwe collega die de ongeschreven regels nog niet kent. Het protocol verandert niet mee. Het gedrag wel — en dat is precies waar het risico ontstaat.

Dit zie ik ook terug buiten incidenten om. Bij contractorwerk bijvoorbeeld: certificaten en instructies zijn op papier compleet in orde, maar de manier waarop iemand daadwerkelijk met een machine of materiaal omgaat, verschilt per persoon en per moment. Twee monteurs met exact dezelfde VCA-registratie kunnen in de praktijk een heel ander risiconiveau vertegenwoordigen — niet omdat het protocol tekortschiet, maar omdat gedrag zich niet laat vastleggen in een certificaat.

Wat dan wel werkt

De protocollen zelf aanscherpen lost dit zelden op — ze zijn vaak al gedetailleerd genoeg. Wat wel helpt:

Observeren op de vloer, niet achter het bureau. Pas als je ziet hóe een taak wordt uitgevoerd, merk je waar de afwijking van het protocol zit — en vaak ook waarom. Meestal is er een praktische reden: tijdsdruk, gereedschap dat net niet voorhanden is, een werkwijze die “altijd al zo ging”.
Elkaar aanspreken over de manier van werken normaliseren. Niet als correctie achteraf, maar als vast onderdeel van het werk. Dat vraagt een verandering binnen de bedrijfscultuur, niet van het document, het protocol.
Verschillen tussen ploegen expliciet bespreken. Als twee ploegen dezelfde taak anders uitvoeren, is dat waardevolle informatie — niet om op af te rekenen, maar om te begrijpen welke variant eigenlijk de veiligste of meest praktische is, en dat vervolgens de standaard te maken.

Geen van deze punten is vanzelfsprekend of gratis: observeren, aanspreken en het gesprek aangaan zijn vaardigheden die je moet trainen, niet iets dat er vanzelf bij komt zodra je het belangrijk vindt. Dat is precies waar een partij als SODB voor terminals het verschil maakt — met trainingen die niet over de inhoud van protocollen gaan, maar over het gedrag daaromheen: hoe je observeert, hoe je een collega aanspreekt zonder weerstand op te roepen, en hoe je dat als vast onderdeel van je routine maakt in plaats van als eenmalige interventie.

Een concreet voorbeeld: schoonmaken als veiligheidsroutine, niet als nette afwerking

Good housekeeping wordt vaak gezien als iets voor de uitstraling van de terminal — opgeruimd, netjes, representatief. Maar bij bulkoverslag is schoonmaken vaak een directe veiligheidsmaatregel. Dat besef ontbreekt soms in de uitvoering.

Wat “schoon genoeg” is, verschilt namelijk per situatie:

Ophoping van organisch of stofvormig materiaal — zoals restanten van meel-, pellet- of andere agribulkproducten — op warme plekken (lagers, motoren, leidingwerk, onder transportbanden) is geen esthetisch probleem maar een broeirisico. Dit soort materiaal kan door zelfverhitting gaan smeulen zonder open vlam, vaak onopgemerkt totdat er rook of geur vrijkomt.
Stoflagen op elektrische installaties of machines verhogen niet alleen brandgevaar door isolatie van warmte, maar kunnen bij fijn organisch stof ook een stofexplosierisico vormen als het opwervelt in een besloten ruimte.
Restmateriaal in redlers, onderbunkers of transportbanden dat blijft liggen na een dienst, is een mogelijke bron van broei- en brandincidenten — bijvoorbeeld als een lijn na afloop niet volledig wordt leeggemaakt en het materiaal geleidelijk opwarmt door wrijving of nabij liggende motoren.

Daarom is schoonmaken op een terminal niet “even een keer flink doen”, maar een routine met een frequentie die is afgestemd op het risico: dagelijks op kritieke hittebronnen, structureel na iedere lossing bij gevoelige producten, en met extra aandacht bij hogere omgevingstemperaturen of langere stilstand van machines. Wanneer men schoonmaken alleen op het oog beoordeelt (“het ziet er netjes uit”) worden precies de plekken die je niet ziet gemist — onder een band, in een lager, achter een afscherming — daar waar broei mogelijk het eerst begint.

Ook hier geldt: het protocol kan voorschrijven wanneer en hoe schoongemaakt moet worden, maar of iemand ook daadwerkelijk onder de band kijkt in plaats van er alleen omheen te vegen, is weer een kwestie van gedrag.

Waarom het uiteindelijk om mensen gaat

Bij HES International werken we met Life-Saving Rules: een kleine set minimale, verplichte regels die bovenop de bestaande terminalprocedures staan, juist omdat de meest kritieke risico’s simpel en eenduidig moeten zijn voor iedereen. Niet als vervanging van bestaande regels, maar als versterking ervan op de punten waar een fout onherstelbaar is.
Het uitgangspunt – “geen schade aan mens en milieu, niet als statistiek maar als morele verplichting” – laat zien waarom protocol en gedrag niet altijd samenvallen. Een regel op papier beschermt op zichzelf niemand. Pas wanneer mensen die regel op het juiste moment daadwerkelijk naleven, worden ongevallen voorkomen.

Om dat naleven zichtbaar en bespreekbaar te maken, worden er bij HBTA regelmatig Safety Observation Tours (SOT’s) gelopen: geplande rondes waarin leidinggevenden en collega’s actief het gesprek aangaan over wat ze op de vloer zien. Bewust géén technische inspectie, geen afvinklijst en geen moment om iemand te betrappen — het gaat om aandacht geven aan veilig werken, op de plek waar het gebeurt. MT-leden, ploegleiders, mentoren, IB’ers en kantoorpersoneel participeren hierin (ieder met een eigen frequentie), zodat observeren en aanspreken geen incidentele actie is, maar een terugkerend onderdeel van hoe we werken.

Het verschil zit ‘m in de vraag die je stelt. “Waarom houd je je niet aan de regel?” levert weinig op — mensen sluiten zich dan af. “Wat maakt dat het in deze situatie lastig is om de regel te volgen?” legt juist bloot wat een protocol nooit kan laten zien: de praktische reden waarom gedrag afwijkt. Dat vraagt geen veiligheidskundige expertise van de waarnemer — vaak weten de collega’s die aan het werk zijn zelf heel goed wat de risico’s zijn. Het gaat erom dat gesprek samen te voeren, met een positieve insteek en oprechte nieuwsgierigheid, in plaats van vanuit een controlerende rol.

Dat is meteen de kern van het verhaal: veiligheid gaat niet over het papier, maar over de mens die ermee werkt. Een protocol raakt niemand rechtstreeks — een collega die een gasmeter pakt, een stofophoping meldt, of een ander aanspreekt op een afwijking, doet dat wél. Elke SOT, elke observatieronde, elk gesprek op de vloer is uiteindelijk bedoeld om te zorgen dat die mens aan het eind van de dienst gewoon weer veilig naar huis gaat.

Protocollen zijn nodig, maar ze zijn de ondergrens, niet de garantie. Veiligheid wordt uiteindelijk bepaald door wat mensen doen op het moment dat niemand toekijkt — en of ze zich daarin gesteund voelen om het goede te doen, ook als dat net iets meer tijd of moeite kost dan de kortste weg.